Consentement éclairé patient (période COVID19)

à imprimer et remplir

CONSENTEMENT ECLAIRE EN PERIODE DE CRISE SANITAIRE
LIEE AU COVID-19

Nom d’usage : ………………………………………………………….........
Nom de naissance : …………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………
Sexe : F   M                                        

Date de naissance : .........................
Entretien avec le praticien : …………………………………………..........
Lors de la consultation du : ……………………………………….............
Concernant l’intervention ou l’acte invasif : ….............................................

Je dois subir une consultation, un examen, une intervention chirurgicale à la Clinique Turin.
J’ai bien compris que la pandémie actuelle de Covid-19 impose à la population des
risques accrus de contracter une maladie potentiellement grave.

Mon médecin m’a bien détaillé les mesures de prévention qui sont mises en place
à  la  Clinique  Turin  pour  les  soins  qui  me  sont  proposés :  mesures  barrières,
isolement, protections du personnel et des soignants, mesures d’hygiène…

Je reconnais que le praticien a répondu de façon complète et compréhensible à toutes les questions que j’ai souhaitées lui poser.
Date :   /  /
Signature du patient :

POUR UN MINEUR / UN MAJEUR PROTÉGÉ
Signature parent 1 / représentant légal :                                     Signature parent 2 :

Auteur : Dinh-Qui NGUYEN